Kyynpureman (Vipera berus) oireet 
koiralla vaihtelevat paikallisesta
kudosreaktiosta anafylaksiaan.
Oireiden voimakkuuteen
vaikuttaa yksilöllisen herkkyyden
ja koiran koon lisäksi injekoituneen
myrkyn määrä ja puremakohta.
(2, 5).
Kyyn myrkky on hemotoksiini,
jonka keskeiset vaikutukset
kohdistuvat verenkiertoelimistöön
ja hyytymisjärjestelmään.
Myrkystä on tunnistettu yli 20
farmakologisesti aktiivista ainetta,
kuten useita kudostuhoa ja
fibrinogeenin hajoamista aikaansaavia
entsyymejä, proteiineja,
peptidejä ja vapaita aminohappoja.
Elimistön oma reaktio kyyn
myrkkyyn lisää myrkyn vaikutuksia
elimistössä. Solutuhojen kautta
verenkiertoon vapautuu vasoaktiivisia
aineita, jotka aikaansaavat
vasodilataation ja verenpaineen
laskun, mikä hoitamattomana
johtaa sokkiin. (3, 8).
Kyynpurema koiralla kohdistuu
useimmiten pään ja kaulan
alueelle, harvemmin raajoihin.
Puremakohdassa havaitaan aluksi
usein aristusta sekä mahdollisesti
pistemäiset hampaiden aikaansaamat
reiät. Myrkky aiheuttaa
nopeasti kapillaarien seinämävaurioita,
jolloin neste siirtyy verenkierrosta
kudoksiin aiheuttaen
paikallista turvotusta. Myöhemmin
voidaan havaita myös etenevää
epätarkkarajaista turvotusta.
Kipu lisääntyy ja purema-alue alkaa
punoittaa. Alueelle voi syntyä
myös verenpurkaumia. Purema
raajan alueella aiheuttaa
lisäksi ontumista. (2, 3, 8).
Systeemisiä oireita ovat mm.
takypnea, takykardia, arytmia,
paikallisten imusolmukkeiden
reaktio ja hypotensio. Harvinaisempina
oireina ovat bakteeritulehdukset,
paikalliset nekroosit,
turvotuksen aiheuttamat hengitysvaikeudet,
mahasuolikanavan
oireilu, DIC-oireyhtymä (Disseminated
Intravascular Coagulation),
akuutti munuaisten vajaatoiminta,
verenvuotohäiriöt (mm.
trombosytopenia), sokki, ARDS
(Acute Respiratory Distress Syndrome)
ja kuolema. Vakavissa tapauksissa
esiintyy myös keskushermosto-
oireita. (5, 2, 6).
Kirjallisuudessa Vipera-suvun
käärmeiden pureman aiheuttama
kuolleisuus koirilla on noin 4 %.
Kuolleisuutta lisääviä riskitekijöitä
ovat puremat raajoihin, alle 15
kg:n painoisella koiralla purema
kehon alueelle sekä pureman saaneen
koiran yli 4 vuoden ikä.
Hoitoon tuodun koiran heikko
psyykkinen tila, nestevajaus, hypotermia,
takykardia, hengitysvaikeus,
verivirtsaisuus, verenvuototaipumus,
trombosytopenia
ja sokki lisäsivät kuolleisuutta.
Myös glukokortikoiditerapialla
todettiin yhteys lisääntyneeseen
kuolleisuuteen. (1, 2).
Pureman hoito
Jokainen kyyn myrkylle altistunut
koira tulisi viedä eläinlääkärin
tarkistettavaksi. Ensihoitona koira
pidetään levossa, jolloin hidastetaan
myrkyn leviäminen elimistöön
verenkierron ja imunesteen
kautta. Pureman saanut raaja tulisi
lastoittaa ja pitää puremakohta
kehoon nähden mahdollisimman
alhaalla. (1, 7).
Hoidon tarve määräytyy kyynpureman
aiheuttamien paikallisja
yleisoireiden perusteella. Kliinisessä
tutkimuksessa oireettomaksi
todettu koira ei tarvitse sairaalahoitoa.
Omistaja seuraa kotona
koiran yleisvointia ja paikallisoireita,
oireiden ilmestyessä omistaja
ottaa yhteyttä eläinlääkäriin ja
tilanne arvioidaan uudelleen. Arviolta
noin 30 % kyynpuremista
on “kuivia”, jolloin pureman
kautta elimistöön ei tule myrkkyä
tai määrä on olematon. (1, 4, 5).
Tehohoito
Koira tarvitsee tehohoitoa kun
kliinisessä tutkimuksessa todetaan
paikallisia oireita pään, vartalon
ja raajojen alueella ilman
yleisoireita sekä yleisoireiden
kanssa. Ensisijainen hoito kyynpuremissa
on suonensisäinen nestehoito
verenpaineen ja verenkierron
ylläpitämiseksi ja virtsantuotannon
aktivoimiseksi. Virtsan
tuotannon aktivointi voi aluksi
vaatia erittäin aggressiivistakin
nesteytystä. Kun virtsaa alkaa
erittyä, jatketaan nestehoitoa alhaisemmalla
nopeudella 2–3 vuorokauden
ajan. Koiran nestehoitoon
tulee kiinnittää erityistä
huomiota, sillä kapillaarien seinämävaurioiden
kautta nestettä siirtyy
helposti verenkierrosta keuhkoihin
aiheuttaen keuhkoedeeman.
Lisäksi seinämävaurioiden
kautta kudoksiin siirtynyt neste
alkaa imeytyä takaisin verenkiertoon
2–3 vuorokauden kuluttua
puremasta, mikä lisää ylinesteytyksen
ja keuhkoedeeman vaara.
Huonokuntoisimmat potilaat tarvitsevat
keskuslaskimokatetrin
asennuksen, jotta voidaan seurata
keskuslaskimopainetta ja näin
optimoida nesteytyksen tarve. Verinäytteiden
ja kliinisen voinnin
perusteella lisätään nestehoitoihin
plasmalaajentajaa, plasmaa ja/tai
punasoluja.
Kivunlievitykseen käytetään
opioideja, esim. levometadonia
tai buprenorfiinia. Lisäksi kyljen
iholle laitetaan fentanyylikipulääkelaastari.
Tulehduskipulääkkeitä
vältetään munuaisvaurioriskin
takia.
Vasta-aineen antoon päädytään
tilanteissa, joissa taudinkuva
pahenee hoidoista huolimatta ja
omistaja on halukas koiralle annettavaan
hoitoon. Myrkytysoireiden
esiintyessä vasta-aine tulisi
antaa välittömästi tai viimeistään
24(–48) tunnin kuluttua puremasta.
Vasta-aineen annon yhteydessä
allerginen/anafylaktinen
reaktio on mahdollinen. Vastaaineen
käyttöä Suomessa rajoittaa
sen erittäin korkea hinta.
Harvinaisissa purema-alueen
tulehduksissa lisätään hoitoihin
antibiootti. (1, 2, 6, 7, 9).
Helsingin Yliopistollisen
Eläinsairaalan teho-osastolle saapuvan
kyynpuremapotilaan ennustetta
ennen hoidon aloitusta
on vaikea arvioida. Ennustetta
parantaa nopea positiivinen vaste
tehohoitoon. Yliopistollisen eläinsairaalan
potilasmateriaalissa
yleisin kuolinsyy käärmeenpuremaan
on akuutti munuaisten vajaatoiminta
ja ARDS. Akuuttia
munuaisten vajaatoimintaa esiintyy
myös potilailla, joilla ei eläinsairaalaan
tullessa ole selviä sokkioireita.
(6).
Kortisonia vai ei?
Glukokortikosteroidien käytöstä
ensiapuna kyynpuremiin sekä ihmisillä
että koirilla on keskusteltu
viime vuosina. Koiriin liittyen aiheesta
on kirjoitettu vain muutamia
artikkeleita. Erään tutkimuksen
mukaan glukokortikosteroidilääkityksen
todettiin lisäävän
kuolleisuutta Vipera-suvun käärmeenpureman
hoidossa. Glukokortikosteroidien
tehoa kyynpureman
hoidossa ei ole tieteellisesti
todistettu. Myöskään apteekista
ilman reseptiä saatavien kortisonitablettien
hyötyjä tai haittoja
ensihoidossa ei ole osoitettu. Kortisonin
anto ensiapuna voi johtaa
koiran hoitoon tuomisen viivästymiseen,
sillä omistaja saattaa virheellisesti
ajatella kortisonitablettien
yksinään riittävän kyynpureman
hoidoksi. Lisäksi koiran hoitoon
tuominen voi viivästyä kortisonin
aikaansaaman kudosturvotusta
ja tulehdusreaktiota lievittävän
vaikutuksen takia. Purema-
alueen kivun hieman helpottaessa
koira myös liikkuu toivottua
enemmän.
Eläinlääkärin vastaanotolla
kortisonia ensiapuna saaneen koiran
jatkohoito on haastavampaa,
koska potilaan alkutilaa ei pystytä
luotettavasti arvioimaan. Glukokortikosteroidit
voivat hidastaa
ja vähentää vasta-aineen vaikutusta
sekä lisätä bakteeritulehduksen
riskiä ja pidempivaikutteiset
valmisteet voivat jopa pahentaa
myrkytyksen aiheuttamia
elinvaurioita. (1, 2, 4, 5, 7).
Viime vuosina julkaistussa kirjallisuudessa
kortisonin antoa ensiapuna
kyynpureman hoitoon on
pidetty vasta-aiheisena ja sen
käyttöä kyynpureman yhteydessä
suositellaan vain vasta-aineen aiheuttaman
allergisen reaktion
hoidossa. (2, 4).
Kirjallisuus
1. Ranheim B, Ingunn R, Heimdal (kull
2002), Sønneland K, Håland (kull
2002), Søli NE. Mangelfull dokumentasjon
for bruk av prednisolontabletter
ved hoggormbitt hos hund. Fagseksjon
for farmakologi og toksikologi, Norsk
Veterinærtidsskrift 2005;4.
2. Segev G. ym. Vipera Palaestinae envenomation
in 327 dogs: a retrospective
cohort study and analysis of risk
factors for mortality. Toxicon 2004;43:
691–699.
3. Vuori A. Duodecim käärmeenpureman
hoito. Lääkärin käsikirja 4.2.2007.
4. Bjerkås E. Behandling av huggormbitt
hos hund ved Norges veterinærhogskole.
Svensk Veterinärtidning
2005;14:25–26.
5. Macintire DK ym. Manual of Small
Animal Emergency and Critical Care
Medicine 2005:412–414.
6. ELT Erja Kuusela, suullinen tiedonanto.
7. Honkavaara J. Yleisimmät myrkytykset
ja niiden hoito 2006, Suomen
Eläinlääkäripraktikot.
8. Honkavaara J. Myrkytykset ja niiden
hoito 2006, Farmakologian laitos.
9. Terry P, Mackway-Jones K. The use
of antibiotics in venomous snake bite.
Emerg Med J 2002;19;48–49.
Kyynpureman seurauksena
turvotusta on myös kaulan ja
alaleun alueella.
Kuva: Thomas Spillmann